各項目全てご確認の上、誓約・同意欄にチェックをいれてください。
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１ 私は、 平成18 (西暦2006)年4月2日から令和7 (西暦2025) 年6月1日までに生まれた児童を監護していること、又は、児童本人であることに間違いありません。
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２ 私は、申請日時点において北海道在住であり、申請書記載の内容と提出書類に虚偽はありません。
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３ 支給品を他人に交換・売却し、利益を得たり、支給品を担保に供し、又は質入れを行うことはしません。
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４ 規定により支給決定を取り消された際は、事務局の提示する返還方法に応じ速やかに返還します。
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５ 提出した申請物に不足があった場合や、内容確認のために事務局から連絡があった場合は速やかに応じます。また、期日までに回答や提出をしなかった場合は、不支給として取り扱われることに同意します。
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６ 申請書に記載された情報等が本事業の事務のために第三者に提供される場合(支給の可否を判断するために事務局又は道が申請書に記載された者の申請情報等を第三者に提供する場合を含む。)及び支給等に必要な範囲において申請書に記載された者の個人情報が第三者から取得される場合(支給の可否を判断するために事務局又は道が申請書に記載された者の個人情報を第三者から取得する場合を含む。)があることに同意します。
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７ 申請書に記載された情報等について、公的機関(市町村、警察、税務署等)の求めに応じ、必要性・相当性が認められる限度で道が情報を提供することに同意します。
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８ 私は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員ではありません。
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９ 道から私に対し、本事業に関連する道の施策に関する情報を申請書記載の住所や連絡先あてに提供することに同意します。
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10 支給品が申請した住所に到達しなかった場合は、再送付は一度限りとし、再度、到達しなかった場合は、当該申請を取り下げたとみなされることに同意します。
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11 商品券等を受給した場合は、北海道産のお米・牛乳の購入に使用します。
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12 (対象児童本人が申請する場合)保護者の同意を得た上で申請を行います。(保護者がいない場合はこの限りではない)
なお、これら事項に関して、私が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。